二十六、髂腹下神经和髂腹股沟神经阻滞

在髂前上棘上方2cm水平，髂腹下神经和髂腹股沟神经走行在腹内斜肌和腹横肌之间。将探头在此水平从内上向下斜行放置，探头外下端在髂嵴的上缘，即可看到腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌和这两个神经（图26-1）。选用6～13MHz的高频超声探头。用平面内技术将针尖置于腹内斜肌和腹横肌筋膜之间神经附近，回抽无血，注射15～20ml局部麻醉药（图26-2）。主要用于疝气手术的麻醉和镇痛。

二十七、腹横平面神经阻滞

第6～12肋间神经斜向内下，行于腹内斜肌与腹横肌之间，并进入腹直肌鞘，在腹白线附近浅出，称为前皮支，支配胸腹部近正中线区域。可用于腹壁局限性手术麻醉和作为腹部大手术多模式镇痛的一个部分。选用6～13MHz的高频超声探头和短轴平在面技术。在腋中线的肋弓下缘区域放置探头，分辨出腹外斜肌、腹内肌和腹横肌用平面内技术将针尖置于腹内斜肌和腹横肌筋膜之间，回抽无血，注射15～20ml局部麻醉药（图27-1，图27-2）。

二十八、胸椎旁阻滞

胸椎有两个特征：①棘突呈叠瓦状，棘突比相应的横突低一个节段，即上一节段棘突和下一节段横突在一个水平上，如胸7的棘突和胸8的横突在一个水平上。因而长轴平面内技术欲阻滞胸7神经时，探头在胸7的棘突的水平向上移避开胸8的横突；②胸椎的关节突前后重叠（腰椎的关节突左右相对），超声上显示是一平线。

胸椎阻滞可产用两种方法;长轴平面内技术和短轴平面外技术。瘦的成年人和儿童可用线阵高频探头，胖的成年人可选用凸侧端低频探头。

长轴平面内技术：探头在目标节段的棘突垂直于背正中线放置，探头内侧端在背正中线上。显示目标节段的棘突和下一节段的横突，向上移动探头，避开下一节段横突，即探头位于两个横突之间并平行于横突。关节突深部和其外侧（1cm左右）与胸膜围成的空间即为胸椎旁间隙。从探头外侧进行，避开胸膜，将针头放置在关节突和胸膜之间的间隙，回抽无血或脑脊液即可注射局部麻醉药。单个节段可注射20ml局部麻醉药，多个节段阻滞时，每个节段注射5～10ml局部麻醉药。

短轴平面外技术：探头在目标节段的棘突水平平行于背正中线放置，探头和背正中线距离为2～3cm，此时垂直于横突且探头中间位于两个横突之间。探头偏向内侧取出显示一高回声水平线（为关节突影像），偏外侧时显示肋骨和高回声水平线的胸膜。从探头外侧中点（横突之间）进针，针尖深度在横突表面深部1cm，回抽无血或脑脊液即可注射局部麻醉药（图28-1，图28-2）。

二十九、肋间神经阻滞

肋间神经在肋间内、外肌之间走行于各肋沟之中，在腋前线附近开始离开肋骨下缘，并发出外侧皮支，主干继续前行。第1～6肋间神经到达胸骨侧缘穿出为前皮支。低位肋间神经斜向内下，行于腹内斜肌与腹横肌之间，并进入腹直肌鞘，在腹白线附近穿出，称为前皮支，支配胸腹部近正中线区域。除肩胛骨覆盖的区域外，其他部位的肋间神经应都可以阻滞。

选用7～13MHz的线阵探头。使用短轴平面内技术。将探头和肋骨垂直放置，即可显示肋间神经的横截面超声图。肋骨呈城垛样表现，表面高回声，深部低回声。肋骨之间由高回声胸胸膜相连。肋骨下双腿和胸膜的成角处即为肋间神经的位置。肋间血管细小或被肋骨阻挡，一般很难在超声上显示。

临床上可从后路（肋骨角处）、侧路（腋后线附近）、前侧路（腋前线附近）进行肋间神经阻滞。在行胸7以上水平后路肋间神经阻滞时，患者两臂向前并略内旋，使两侧肩胛骨向外。常用短轴平面内技术。将探头和肋骨垂直放置，即可显示肋间神经的横截面超声图。从探头的下方进针，看到针尖到达肋骨下缘和胸膜的成角处即可，注射3～5ml局部麻醉药。可看到相应位置胸膜下陷（图29-1，图2）。

三十、星状神经节阻滞

星状神经节位于颈长肌浅部，颈血管鞘的后方。其后面靠近椎前筋膜，向下靠近胸膜。椎动脉从星状神经节上面经过后，经C6结节进入椎间孔。星状神经节阻滞已广泛应用于自主神经功能调节性疾病的治疗。

选用6～13MHz线阵探头。将探头横放于锁骨上缘，并稍向头侧倾斜，显示颈总动脉横截面。在颈总动脉的深部，有一类椭圆形或三角形的高回声影，即为星状神经节。星状神经节的深部为三角形低回声影，为颈长肌。颈长肌的深部为第7颈椎椎体。星状神经节和颈长肌的外侧为椎动脉和椎静脉，浅部外侧为颈内静脉，内侧为甲状腺（图30-1）。

显示星状神经节后，用力加压探头，闭合颈内静脉，减少静脉损伤机会。选用平面内技术（图30-2），从探外侧进针，穿过前斜角肌，到达星状神经节外侧，回抽无血和脑脊液后注射局部麻醉药10ml。2～3min后出现同侧霍纳征，表明阻滞成功。全程观察进针路线，避免损伤椎动脉和颈动脉（图30-3）

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                 图30-3 星状神经节阻滞穿刺针路线示意图